Angehörige als Dienstleister

Pflege wird uns in Zukunft mehr kosten als heute. Zwar gibt es Politiker, die versprechen, dass die Beiträge zur Pflegeversicherung nicht erhöht werden, wie etwa der CSU-Vorsitzende und bayerische Ministerpräsident Horst Seehofer. Doch damit führen sie die Bevölkerung in die Irre. Seehofer, der selbst jahrelang Bundesgesundheitsminister war, müsste es nämlich besser wissen und hätte ehrlicherweise hinzufügen müssen, dass dies in einer alternden Gesellschaft nur gilt, wenn die Bürger Zusatzversicherungen abschließen - oder die Leistungen gekürzt werden.

Wir fanden Alice an einem lichten, sonnenwarmen Septembertag tot in ihrem Bett, zwei Wochen, nachdem sie für Siegfried einen Heimplatz gefunden hatte. Sie habe aufstehen wollen, sagte der Arzt, der den Totenschein ausstellte, aber sie habe es nicht mehr geschafft. Wir hatten uns gewundert, dass sie nicht herausgekommen war und ihre Tomaten geerntet hatte. Dann hatten wir ihre Tochter angerufen. Sie sagte es Siegfried erst später. Er weinte, obwohl er es nicht richtig begriff. Er hatte Alice jeden Tag vermisst, seit er von zu Hause weg war. Er hatte im Heim an viele Türen geklopft und andere alte Leute verstört auf seiner ständigen, drängenden Suche. Aber Alice hatte er nicht gefunden.

Auch die FDP spricht sich gegen höhere Beiträge aus, aber nicht, wie Seehofer, um die Wähler zu beruhigen. Vielmehr lehnen die Arbeitgeber hohe Sozialbeiträge ab, weil sie die Arbeit verteuern. Deshalb sollen nach dem Willen der FDP-Gesundheits- und Finanzpolitiker allein die Bürger die steigenden Kosten der Pflege über private Zusatzversicherungen tragen.

Jede Nacht aufstehen

Auch die Union befürwortet eine kapitalgedeckte langfristige Vorsorge, kann sich diese aber auch als kollektive Rücklage, etwa als Sondervermögen der Krankenkassen, vorstellen. Doch bestehen die Gesundheits- und Sozialexperten der Fraktion - darunter der einflussreiche Jens Spahn (CDU) - darauf, dass zunächst die Beiträge zur gesetzlichen Pflegeversicherung erhöht werden. Fraktionsvize Johannes Singhammer (CSU) spricht von 0,5 Prozentpunkten. Bereits im vergangenen Oktober hatte Fraktionsvorsitzender Volker Kauder (CDU) höhere Beiträge angekündigt. Gegenwärtig zahlen die Versicherten 1,95 Prozent ihres Bruttolohns, Kinderlose 2,2 Prozent.

Spahn weist darauf hin, dass allein der Umbau der Pflegeversicherung zugunsten der Demenzkranken zwischen 900 Millionen und 3, 6 Milliarden Euro im Jahr kosten könnte. Das entspricht Beitragserhöhungen um bis zu 0, 36 Prozentpunkten. Hinzu kommt die Anpassung der Pflegesätze an die Preisentwicklung von 2015 an. Das ist auch das Jahr, in dem die Pflegeversicherung Prognosen zufolge wieder ins Defizit rutschen wird - wenn nichts geschieht.

Als Siegfried zu brabbeln anfing, stellte Alice die gemeinsamen Besuche bei Freunden und Bekannten ein. Sie wollte ihnen das nicht zumuten. Einige Vertraute durften sie und ihren Mann zu Hause besuchen; das waren die, denen sie gesagt hatte, wie schlecht es um Siegfried stand. Selbst ihrer besorgten Tochter sagte Alice lange nicht, was wirklich los war: Dass sie jede Nacht aufstehen musste, dass sie alle Messer in Sicherheit gebracht hatte, dass sie ihren Wohnungsschlüssel immer bei sich trug, nachdem Siegfried sie eingesperrt hatte. Dass Siegfried Obst unter seine Matratze steckte und das Geschirr in den Kühlschrank stellte. Dass er versucht hatte, Pudding mit der Brille zu löffeln. Dass sie ihm Windeln umtun musste, während er nach ihr schlug.

Ex-Bundesgesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) hat sich zu den Kosten seiner Reform ausgeschwiegen. Er führte stattdessen einen "Pflege-Dialog". Viermal lud er dazu Interessenvertreter in sein Ministerium ein. Themen waren der Fachkräftemangel, pflegende Angehörige, Bürokratie und Demenz. Anschließend gab es für die Öffentlichkeit viele Worte, kluge Sätze und mitfühlende Nachdenklichkeit - aber kein Wort über Geld.

Rösler nutzte seine Auftritte vielmehr für Ankündigungen und dazu, eine Formel im Bewusstsein der Öffentlichkeit zu verankern, die Enttäuschungen vorbeugen soll: Nicht alles, was wünschenswert ist, ist auch finanzierbar. Nicht einmal mit Blick auf die größte Herausforderung, die Versorgung von 1,3 Millionen demenziell erkrankten alten Menschen, deren Zahl sich bis 2050 fast verdoppelt haben wird, wollte Rösler sich dazu äußern, wie viel Geld benötigt wird und wer es aufbringen soll.

Er redete in seiner Sprache

Alice war klug und beschäftigte Siegfried mit überschaubaren Aufgaben. Er sollte den Küchenabfall auf den Komposthaufen bringen. Es kam vor, dass er den Eimer lange herumtrug, bevor er ihn auf unserem Gemüsebeet auskippte. Alice hatte die Nachbarn eingeweiht, und wenn Siegfried nach vollbrachter Tat am Zaun stand und einen Plausch halten wollte, sprachen wir mit ihm. Er redete in seiner Sprache, und wir entgegneten, ja, es ist wirklich warm heute. Wenn Alice ihn dann rief, ging er. Manchmal waren wir froh, dass er ging, obwohl wir wussten, dass Alice jede freie Minute brauchte, um Luft zu holen. Manchmal kam er ohne Auftrag auf den Hof. Dann stellte er die Gartenstühle um, schaffte sie in den Schuppen und zerrte sie wieder hervor. Wir sahen durchs Küchenfenster zu und beruhigten Alice am Telefon: Alles in Ordnung, Siegfried sei bei uns tätig und die Lage unter Kontrolle.

Vielleicht ist es dem jungen FDP-Chef nicht vorzuwerfen, dass er lieber einen "Pflege-Dialog" als Debatten über Beitragserhöhungen führte. Damit entsprach er auch dem Willen der Kanzlerin, zumindest vor den wichtigen Landtagswahlen. Doch ein solches Vorgehen im "Jahr der Pflege", das Rösler selbst ausgerufen hat, ist höchst problematisch. Denn es kostet einfach zu viel Zeit für eine Gesellschaft die schnell altert. Die Zahl der Pflegebedürftigen wird Expertenschätzungen zufolge von heute rund 2,4 Millionen bis 2050 auf rund 4,3 Millionen zunehmen. Die schwierigste Phase liegt zwischen 2030 und 2050, wenn die Babyboomer-Generation gepflegt werden muss und zugleich die Zahl der Erwerbstätigen sinkt, die dafür mit ihren Versicherungsbeiträgen aufkommen müssen.

Obwohl die Zeit drängt, ist Rösler in der Sache noch keinen Schritt weiter als seine Vorgängerin Ulla Schmidt. Die spd-Politikerin hatte die Pflegereform von 2008 auf den Weg gebracht. Sie verkaufte sie als Erfolg, doch in Wahrheit war auch sie an der Finanzierungsfrage gescheitert. Denn schon die damalige große Koalition aus Union und spd konnte sich nicht auf ein langfristiges Finanzierungskonzept für die Pflege einigen. Die Union befürwortet eine zusätzliche private Vorsorge, die spd eine Bürgerversicherung. Schmidt, die eigentlich durch die Erweiterung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs die inhumane Minutenpflege abschaffen wollte, musste ihre Pläne aufgeben und sich darauf beschränken, für kleine Schritte die Beiträge zu erhöhen. Für die Demenzpatienten gab es ein Trostpflaster: Die Beträge für Betreuungsleistungen wurden von 460 Euro auf 1200 beziehungsweise 2400 Euro pro Jahr erhöht.

Kein Wort über Geld

Die letzte Reise mit Siegfried war eine Kreuzfahrt. Tochter, Schwiegersohn und Enkelin waren mit. Alice zeigte uns die Bilder. Unser Traumschiff, sagte sie. Himmel und Weite. Sich an einen gedeckten Tisch setzen. Neben dem Album, auf ihrem Wohnzimmertisch, lagen irgendwann die Anträge für einen Tagespflegeplatz. Nur einen Tag die Woche, sagte Alice. Dass ich einkaufen kann und wieder einmal zum Friseur. Lange hatte sie Siegfried zum Einkaufen mitgenommen. Er trat ihr in die Hacken, so dicht blieb er hinter ihr. Er zog am Wagen, brabbelte, trat. Manchmal schaffte es Alice kaum bis zur Kasse. Aber sie brachte sich immer Blumen mit. Wenn sie ihren Lupo nach Hause lenkte, gab Siegfried ihr Anweisungen, die nur er verstand. Er war von Beruf Fahrlehrer gewesen. Zuhause schloss sie ihm die Garage auf. Da stand noch sein Auto. Siegfried ließ es an und fuhr es im Rückwärtsgang sicher hinaus. Dann putzte er den Wagen mit einem Lappen, den Alice ihm gab.

Doch das Geld, das tatsächlich von der Pflegeversicherung kommt, reicht in der Regel nicht - und alle wissen es. Bisher bewerten die Gutachter der Pflegekassen nur die körperlichen Einschränkungen, wenn sie einem Patienten eine der drei Pflegestufen zuordnen. Demenzpatienten fallen regelmäßig durch dieses Raster. Erst wenn ihre Krankheit zu körperlichen Einschränkungen führt, bekommen sie Pflegegeld oder Sachleistungen. Dabei ist schematisch vorgegeben, wie viele Minuten das Waschen oder Zähneputzen dauern darf. Die Rundumbetreuung von Demenzkranken passt nicht in dieses Konzept.

Dabei liegt längst ein Modell vor, für ein Begutachtungsverfahren, das auch ihre Gebrechen erfassen würde. Erarbeitet hat es der "Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs", den Ulla Schmidt eingesetzt hatte. Das Gremium legte seinen Abschlussbericht im Mai 2009 vor. Die Pflegereform von 2008 war da schon beschlossen. Den Beirat hatte Schmidt gleichwohl weiterarbeiten lassen, in der Erwartung, die nächste Regierung werde sich die Vorschläge zu Eigen machen. Kein unrealistischer Gedanke, denn die Expertenkommission war so breit aufgestellt wie möglich: Ihr gehörten Wissenschaftler, Heimträger, Berufsverbände, Regierungsmitglieder, Bund, Länder und Kommunen, Betroffenenvertreter, Sozialrichter, Pflegekassen und Sozialverbände an.

Drei Jahre hielt Alice durch. Einmal musste sie mit Siegfried zum Arzt. Im Wartezimmer brach sie zusammen. Sie bekam schon seit Monaten nicht mehr richtig Luft. Sie hatte kaum noch die Treppe zu ihrer Wohnung im ersten Stock geschafft. Da war sie langsamer gegangen und hatte sich am Geländer festgehalten.

Die Nachbarn hatte sie gebeten, das Altpapier hinunter zu tragen, das war alles. Zum Arzt ging sie nicht. Sie hatte ja mit Siegfried zu tun. Nun lag sie im Krankenhaus. Siegfried kam vorübergehend ins Heim, dann in die Psychiatrie. Sie waren nicht zurechtgekommen mit ihm. Er öffnete jede Tür, suchte Alice, wurde laut, schlug um sich. In der Tagespflege hatten sie ihn auch schon schwierig gefunden. Sie mussten zu zweit sein, um ihm die Windeln anzulegen. Zuhause machte Alice es dann wieder allein.

Der Beirat schlägt vor, die drei Pflegestufen durch fünf Bedarfsgrade zu ersetzen. Die Zuordnung soll sich nicht länger nach körperlichen Einschränkungen richten, sondern nach dem Grad der Selbstständigkeit, über die ein Mensch noch verfügt. Damit würde bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erstmals die Demenz und ihre Hauptfolge berücksichtigt: die Rund-um-die-Uhr-Betreuung. Die Leistungen der Pflegeversicherung müssten anders verteilt werden.

Zwei Milliarden Euro

Da aber allen heutigen Pflegebedürftigen ein Bestandsschutz gewährt werden soll, würden sich die Ausgaben unweigerlich erhöhen. Die 34 Experten des Gremiums hätten eine Summe nennen können, aber sie taten es nicht. Sie stellten lediglich unterschiedliche Szenarien vor und überließen die Kostenfrage der Politik. Nur hinter vorgehaltener Hand hieß es, zwei Milliarden Euro pro Jahr wären ein realistischer Betrag. Das entspricht einer Beitragserhöhung um 0,2 Prozentpunkte.

Alice wurde aus dem Krankenhaus entlassen und sollte in die Reha. Aber die Krankenkasse bewilligte ihr die Reha nicht, sie könne sich zu Hause erholen, hieß es. Sie ließ Siegfried in der Psychiatrie und versuchte, sich zu erholen. Als er nach Hause kam, war sie immer noch schwach. Sie gab ihn zweimal die Woche in die Tagespflege und war froh, dass er abgeholt und zurückgebracht wurde. Den Lupo fuhr sie kaum noch.

Sie sprach jetzt öfter von einem Heimplatz für Siegfried, obwohl der Platz ihr zu teuer war. Siegfried hatte nur Pflegestufe Eins. Sie hatte ausgerechnet, dass ihr von den beiden Renten nur wenig mehr als der Hartz-IV-Satz bleiben würde. Sie begann, seine Sachen für das Heim zurechtzumachen, nähte Namensschilder ein, kaufte Deo und einen neuen Rasierapparat. Wenige Tage nachdem Siegfried ins Heim gekommen war, saß sie an einem Nachmittag auf unserer Terrasse in der Sonne und aß die Pflaumen, die wir ihr gepflückt hatten. Den nächsten Sommer, sagte sie, den möchte ich noch erleben.

Philipp Rösler hätte einfach auf die Handlungsanleitung zurückgreifen können, die ihm seine Vorgängerin hinterlassen hatte. Das meint jedenfalls der Vorsitzende des Beirats, Jürgen Gohde, bis 2007 Präsident des Diakonischen Werks, heute Vorsitzender des Kuratoriums Deutsche Altershilfe. Gohde ist seit dem Regierungswechsel immer wieder im politischen Berlin unterwegs, um auszuloten, ob Schwarz-Gelb anknüpfen wird, wo Schwarz-Rot aufgehört hat. Sein Argument: Der Beirat habe eine fachliche und politische Einigung erzielt, wie sie breiter nicht sein könne. Man müsse nicht wieder von vorne anfangen.

Inzwischen hatten Gohde und seine Experten auch einen Termin beim Gesundheitsminister. In dem Gespräch ließ Rösler erkennen, dass er die Vorschläge des Beirats für sinnvoll hält. Aber er nannte keinen Zeitrahmen. "Damit sind wir wieder an dem Punkt, an dem wir schon vor zwei Jahren waren", bilanziert Gohde. Für die Pflegebedürftigen und ihre Familien ist das keine gute Nachricht. Denn niemand weiß, wie lange noch funktionieren wird, was Rösler selbst so formuliert: "Die Angehörigen sind die größten Dienstleister im System."

Alice und Siegfried waren unsere Nachbarn. Als Alice beerdigt wurde, nahm Siegfried alle Blumen auf einmal aus dem Körbchen, das für die Trauergäste gedacht war und warf sie ihr nach ins Grab, weil sie Blumen so geliebt hatte. Er selbst starb ein halbes Jahr später im Heim.

Jütte: Demenz in der Literatur

Bettina Markmeyer