Radikaler Umbau in der Region

Bis ins hohe Alter in den eigenen vier Wänden selbstbestimmt leben und dann von Freundinnen, Freunden, Nachbarn und Familie unterstützt und umsorgt werden, wer will das nicht? Und in der Tat: Zweidrittel aller Pflegebedürftigen, die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen, werden derzeit von ihren Angehörigen, zumeist von Frauen, zuhause betreut. Dass das auf Dauer aber nicht mehr funktionieren wird, muss allen politischen Entscheidern längst klar sein, denn Bevölkerungsforscher, sozialpolitische Experten, Verbände und auch die Kirchen warnen schon seit langem vor den Folgen des gesellschaftlichen und des demografischen Wandels: Weil die Deutschen immer älter werden, müssen mehr Menschen unterstützt und gepflegt werden. Dafür stehen jedoch weniger Männer und Frauen in der familiären und auch in der außerhäuslichen Pflege zur Verfügung. Der Grund: steigende berufliche Mobilität, zunehmende Berufstätigkeit von Frauen. Und auch der Fachkräftemangel in der Pflege ist hinlänglich bekannt.

Die Fakten und das Wissen liegen auf dem Tisch, allein es fehlt an der Umsetzung. Nun also der „Siebte Bericht zur Lage der älteren Generation in der Bundesrepublik Deutschland“. Denn seit 23 Jahren legt die Bundesregierung in jeder Legislaturperiode einen Bericht zur Lebenssituation von älteren Menschen in Deutschland vor. Das Thema diesmal: „Sorge und Mitverantwortung in der Kommune - Aufbau und Sicherung zukunftsfähiger Gemeinschaften.“ Eine hochkarätig besetzte Sachverständigenkommission unter dem Vorsitz des Heidelberger Gerontologieprofessors Andreas Kruse (siehe auch zz 7/16) hat den 300-seitigen Bericht verfasst und an das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend übergeben, das ihn nun der Öffentlichkeit vorgestellt hat.

Die Leitfrage des Berichts: Welchen Beitrag können Kommunalpolitik und örtliche Gemeinschaften leisten, um Teilhabe und selbstständige Lebensführung alter Menschen sicherzustellen? Denn eines ist klar: Wie Menschen im Alter leben, wie sie am gesellschaftlichen Leben teilnehmen und wie sie ihre Unterstützung oder Pflege organisieren, entscheidet sich am Wohnort und dessen Infrastruktur. Deshalb werden in dem Bericht die Themen Gesundheit, Pflege, Wohnen und Mobilität immer unter dem Aspekt der Teilhabe behandelt.

Und das ist zugleich ein kompliziertes wie anspruchsvolles Unterfangen, denn hier zeigt sich die „hohe Komplexität der staatlichen Steuerung im kooperativen Förderalismus“. Einfache und für alle zentrale maßgeschneiderte Lösungen gibt es nicht, da die finanzielle und demografische Lage der Kommunen ebenso unterschiedlich ist wie die handelnden Akteure, Träger und Strukturen. Gerade der sozialen Ungleichheit der Menschen so wie der Unterschiedlichkeit der Regionen und Kommunen räumt die Altenberichtskommission einen hohen Stellenwert ein.

Sie skizziert charakteristische Regionen, deren demografische Entwicklung, Zunahme des Pflegebedarfs, Entwicklung von Armutsrisiken, gesundheitliche und pflegerische Infrastruktur, Nahversorgung, und Wohnungsmarkt miteinander verglichen werden. Deutlich wird: In Zukunft werden die regionalen Unterschiede eher größer als kleiner. Und es zeigt sich, dass die Region, in der ein Mensch lebt, unabhängig von der individuellen Lebenssituation, einen Einfluss auf die Gesundheit, das Wohlbefinden, die soziale Integration und das freiwillige Engagement älterer Menschen hat. Wie ein Mensch alt wird, hängt also auch davon ab, wo er altert.

Besonders folgenschwer: Ältere Menschen, die in wirtschaftlich benachteiligten Regionen leben, sind in doppelter Weise von regionaler Ungleichheit betroffen: Zum einen leben sie in strukturschwachen und von Alterung betroffenen Regionen, so dass die Kommune kaum Spielraum hat, über ihre Pflichtaufgaben hinaus, freiwillige Dienstleistungen oder Infrastruktur anzubieten. Zum anderen haben Menschen in diesen Regionen aufgrund einer tendenziell schlechteren Gesundheit einen höheren individuellen Unterstützungsbedarf und verfügen in geringerem Maße über außerfamiliäre soziale Unterstützung als Menschen in stärkeren Regionen - so das Fazit der Altenberichtskommission.

Ungleiche Sorge

Doch was folgt daraus? Die Sachverständigen empfehlen, eine Regionalisierung der Gesundheitsversorgung, einen Ausbau der kommunalen Verantwortung sowie eine stärkere interkommunale Zusammenarbeit. Konkret heißt das, die Gemeinden sollten in Zukunft zum Beispiel an der ambulanten örtlichen Versorgung mit Ärzten verantwortlich mitwirken. Eine Kooperation sollte nach Ansicht der Kommission gesetzlich vorgeschrieben sein: „Die Kommunen sollen partnerschaftlich mit den Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen zusammenarbeiten.“ Das birgt Zündstoff, denn bislang bestimmt die Kassenärztliche Vereinigung, wo sich Ärzte niederlassen.

Die Entwicklung neuer Medizinischer Versorgungszentren auf kommunaler und regionaler Ebene, neue regionale Gesundheits- und Pflegekonferenzen sowie eine größere Kooperation in den Gesundheitsberufen in strukturschwachen Regionen auf dem Land wären weitere Schritte. „Die Möglichkeiten, ärztliche Tätigkeiten zu delegieren und zu substituieren, sollten deutlich erweitert werden “, heißt es.

Und weiter: „Die in Zukunft für eine nachhaltige Gesundheitsversorgung erforderlichen Vernetzungs-, Koordinations- und Integrationsleistungen können nur im Rahmen eines dezentralisierten Gesundheitswesens erbracht werden“, schreiben die Experten. Doch die Praxis ist derweil alles andere als dezentral; so arbeiten die Krankenkassen überregional, bauen in ihren regionalen Verwaltungen Stellen ab, während den Kommunen das Geld für weitere Aufgaben fehlt.

Ähnlich komplex das Thema Pflege, das sicherlich eine der großen gesellschaftlichen und sozialpolitischen Herausforderungen der nächsten Jahrzehnte darstellt. Die Zahl der Menschen, die auf Pflege angewiesen sind, wächst. Gleichzeit sinkt die Zahl derer, die einen Pflegeberuf ergreifen, aber auch die Zahl derer, die kontinuierlich zuhause pflegen. Außerdem sind die Leistungen für Menschen mit Pflegebedarf begrenzt, da die Pflegeversicherung nur einer Art Teilkasko gleichkommt.

Im Fokus des Altenberichts steht damit auch die ungleiche Verteilung familiärer Sorgearbeit. So kümmern sich zumeist Frauen unentgeldlich um Verwandte. Sie arbeiten eher Teilzeit oder in prekären Beschäftigungsverhältnissen. Die Folge: Frauen sind materiell schlechter gestellt als Männer, und es droht ihnen Altersarmut. Es ist der Altenberichtskommission deshalb ein besonderes Anliegen, dass die Sorgeaufgaben zwischen den Geschlechtern gleich verteilt werden. Schließlich wird auch die professionelle Pflege mehrheitlich von Frauen erbracht.

Für die Kommission bedeutet das: Es bedarf eines neuen Verständnisses von Pflege sowie einer grundlegenden Neuordnung der Versorgungsstrukturen. Sie leitet diese zum einen davon ab, dass die häusliche Pflege in Zukunft abnehmen wird. Aber auch von den Wünschen Pflegebedürftiger, sich im öffentlichen Raum zu bewegen, soziale Kontakte zu pflegen und kulturelle Angebote wahrzunehmen. Die Experten plädieren daher für „eine systematische und flächendeckende Stärkung von gemischten Pflegearrangements“. Das heißt: Teilstationäre Strukturen in der Pflege sollten ausgebaut, persönliche Budgets und mehr Beratung eingeführt sowie ein Casemanagement etabliert werden. Das Konzept: Der Bedarf nach Pflege soll dort gedeckt werden, wo er entsteht: wohnortnah und unter den lokalen Rahmenbedingungen. Damit ist klar, dass die Kommunen gestärkt werden müssen. Und das bedarf einer deutlichen Reform der gesetzlichen Pflegeversicherung.

Die Kommission empfiehlt, den Kommunen Aufgaben der Pflegekassen unter anderem im Bereich der Versorgung für Menschen, auch „Casemangement“ genannt, und „Care“, also der Sorge, zu übertragen. Care und Casemanagement sollte demnach federführend über Gemeinden koordiniert werden. Das heißt aber auch, die Kommunen müssen mit Geld aus der Sozialen Pflegeversicherung ausgestattet werden, wenn sie deren Aufgaben übernehmen und für örtliche Pflegestrukturen sorgen.

Sicher ist: Das kostet zusätzliches Geld. Hier schlägt die Altenberichtskommission aus Gründen der „Finanzierungsgerechtigkeit eine vorurteilsfreie zügige Prüfung des Konzepts einer Pflegeversicherung für alle“ vor.

„Wie allerdings eine Pflegekultur, die die Verantwortung zwischen Professionellen und anderen beruflichen Tätigen, Familien und freiwillig Engagierten teilt, zur gesellschaftlichen Praxis wird, ist eine offene Frage“, räumen die Sachverständigen ein.

Um den angestrebten Pflegemix in der Gemeinde zu fördern, muss die lokale Politik unter anderem die gegenseitige Hilfe und Unterstützung zwischen Nachbarn unterstützen. Sie muss dafür sorgen, dass der öffentliche Raum in den Stadtquartieren, Dörfern oder Siedlungen so gestaltet wird, dass Begegnung, Austausch und Kontakt zwischen den Menschen vereinfacht wird.

Dazu kommt: Eine auf das Ziel der Teilhabe älterer Menschen gerichtete Wohnpolitik bedeutet Förderung barrierefreien Wohnraums, unterstützender Technik, Sicherung von Mobilität und Erreichbarkeit. Anreize sollten geschaffen werden, damit ältere Menschen und die Wohnungswirtschaft stärker in barrierefreien Wohnraum investieren. Und: Bund und Länder sollen ihre Förderprogramme für einen altersgerechten Umbau von Wohnungen ausbauen.

Jedoch: Handlungsbedarf besteht für die lokale Politik, also Kreis, Gemeinde, Quartier oder Ortsteil. Denn um die Gesundheits- und Pflegepolitik stärker zu „verörtlichen“, müssten die Kommunen mehr gestalten, „verstärkt Koordinierungsaufgaben bei Planungsverfahren zugewiesen bekommen. Zentrale Instrumente der Infrastrukturentwicklung, der Planung, der sozialräumlichen Entwicklung und der Steuerung von Hilfen sollten auf kommunaler Ebene angesiedelt werden, kompetenzrechtlich und finanziell“.

Handlungsbedarf im Bund

Wenn es also darum geht, eine bedarfsgerechte und an den Bedürfnissen der Menschen orientierte Langzeitversorgung für alle sicherzustellen, gelingt diese am besten und effektivsten am Ort. Nur so kann auch den unterschiedlichen regionalen Lebensbedingungen Rechnung getragen werden. Doch daraus ergibt sich Handlungsbedarf auf Bundesebene. Denn regionale und soziale Unterschiede lassen sich nur durch eine neue Kooperation von Sozialversicherungen und Kommunen verändern: Aus diesen Gründen wird ein Kooperationsmodell als „eine realistische Reformoption angesehen, die das Problem der Kooperationsmängel und Versorgungslücken am ehesten wirksam beheben kann“.

Die Kommission verlangt nicht mehr und nicht weniger als eine neue Konzeption für eine Politik für ältere und mit älteren Menschen und dazu ein Leitgesetz, in dem „die Verantwortung der Kommune gestärkt und deren Koordinierungsfunktion gesetzlich verankert werden. So kann alles zusammengeführt und stärker als bisher aufeinander bezogen werden“. Schließlich müssten alle gesetzgeberischen Aktivitäten des Bundes und der Länder stets geprüft werden, ob sie Kooperation, Vernetzung und Aushandlung und die Überwindung von Segmentierungen fördern oder erschweren.

Doch wie soll das finanziert werden? Zum einen müssten Bund und Länder die Gemeinden stärker unterstützen. Zum anderen könnte man, nach Ansicht der Kommission, den Solidarpakt II, der Ende 2019 ausläuft, in eine „Gemeinschaftaufgabe Daseinsvorsorge für strukturschwache Kommunen“ überführen.

In ihrer Stellungnahme zum Altenbericht reagiert die Bundesregierung zurückhaltend, verweist auf verschiedene Maßnahmen, die eingeleitet wurden, um die Kommunen zu stützen und zu stärken. Ähnlich auch Bundesfamilien- und seniorenministerin Manuela Schwesig (SPD). „Abgehängte Orte führen auch zu abgehängtem Leben von älteren Menschen und deshalb ist es in Zukunft wichtig, dass wir Kommunen finanziell so ausstatten und dass wir Strukturen vor Ort haben, dass auch das Leben im Alter lebenswert ist“, erklärt die Bundespolitikerin. Immerhin: Sie will in den nächsten Jahren darüber sprechen, ob „es nicht eine Gemeinschaftsaufgabe des Bundes für Demografie geben müsste“. Und ähnlich der Planung von Kindertagesstätten und Schulen benötigten die Kommunen eine Planung für ältere Menschen. Auch der Bundesverband der Arbeiterwohlfahrt fordert in einer Stellungnahme zum Altenbericht, dass die Altenhilfe zu einer Pflichtaufgabe werde. Nur so werde es den Kommunen ermöglicht, ihre Rolle in der Daseinsvorsorge und Gestaltung der Infrastruktur wieder aktiv zu übernehmen.

Um in den nächsten Jahren drohende Versorgungslücken in der medizinischen Versorgung und einem Kollaps in der Pflege zu vermeiden, muss man heute Vorkehrungen treffen und aktiv werden. Es klingt nicht nur sprachlich ambitioniert, wenn es heißt: „Für zentral wird der Umbau der leistungsrechtlichen Architektur des SGB xi mit dem Ziel gehalten, die lang geforderte Flexibilisierung der Leistungen zu erhöhen und an die lokalen Bedingung angepasste Infrastruktur zu entwickeln.“ Im Klartext heißt das, es muss umgebaut werden, damit die Menschen in Deutschland auch in Zukunft gut alt werden können. Das wissen wir zwar schon heute, aber nun muss es an die Umsetzung gehen.

Informationen

Der Bericht ist als Bundestags-Drucksache 18/10210 zugänglich unter www.dza.de

www.dza.de

Kathrin Jütte